„Ethische Politikberatung kann in Krisen Orientierung bieten und helfen Entscheidungen zu begründen“

Kontrovers diskutiert: Ex ante-Triage und Ex post-Triage

In entwickelten Ländern seien medizinische Ressourcen im Normalfall in ausreichendem Maße vorhanden. „Kommt es jedoch zu schwerwiegenden Katastrophenfällen wie Terroranschlägen mit kurzfristig sehr vielen Schwerverletzten zur gleichen Zeit, ist eine Behandlung nach Dringlichkeit erforderlich“, so Buyx. Während der Corona-Pandemie sei die Anzahl der zu behandelnden Patienten/innen lange, drastisch gestiegen, sodass intensivmedizinische Ressourcen wie Beatmungsgeräte oder Behandlungsplätze knapp wurden. „Aufgrund dieser Ressourcenknappheit mussten dann Ärzte und Ärztinnen 2020 in der italienischen Stadt Bergamo mittels Triage entscheiden, wer behandelt wird“, sagte die Vorsitzende des Deutschen Ethikrats und ergänzte „Zu dieser Zeit gab es weltweit noch keine konkreten Richtlinien, welche Kriterien in einer solchen Situation den Entscheidungen zugrunde gelegt werden sollten.“ Für den Deutschen Ethikrat als Sachverständigengremium stellte sich deshalb die Frage, wie die Entscheidungskriterien aussehen sollten, die im Falle einer Triage der Entscheidungsfindung zugrunde gelegt werden. „Es handelt sich in diesem Fall um eine Erweiterung des ärztlichen Handelns: Es geht hierbei nicht mehr nur um die optimale Versorgung eines einzelnen Patienten, sondern um die Frage, welche Kriterien man anlegen soll, um im Falle extremer Ressourcenknappheit zu entscheiden, wem zuerst geholfen wird“, erklärte Buyx.

Der Deutsche Ethikrat begann vor dem Hintergrund dieser Entwicklung zu prüfen, welche Kriterien herangezogen werden könnten. Dabei zeigte sich, dass Alter, Geschlecht, soziale Rolle oder die Lebensdauer als Auswahlkriterien verfassungsrechtlich nicht zulässig waren. Indessen spielte auch die Art der Triage bei der Diskussion eine Rolle: Bei der Ex ante-Triage gibt es zu viele Corona-Patienten/-innen, die nicht alle gleichzeitig behandelt werden können, wenn es nicht genügend Beatmungsgeräte gibt. Die Entscheidung, wer in diesem Fall zuerst behandelt wird, ist bei dieser Form der Triage allerdings leichter und auch juristisch unkritischer als bei der Ex post-Triage. Bei ihr muss aufgrund begrenzter medizinischer Ressourcen entschieden werden, welche Behandlungsmaßnahme bei einem Patienten/-in mit schlechter Prognose abgebrochen wird, um einen anderen mit vielversprechenderer Prognose behandeln zu können. „Auch für verschiedene Triage-Arten gibt es bislang keine materialen Vorgaben des Staates. Fachgesellschaften können dafür jedoch Leitlinien erarbeiten. Kriterium können etwa die klinischen Erfolgsaussichten aufgrund von Scores sein, wobei allerdings aus Sicht des Ethikrats unbedingt das Mehraugenprinzip, also die Begutachtung durch mehr als einen Arzt, zu beachten ist, um willkürliches Handeln Einzelner zu unterbinden“, berichtete Buyx. Nach Meinung von Juristen/-innen sei bei der derzeitigen Gesetzeslage besonders die Ex post-Triage nicht rechtmäßig und stehe sogar unter strafrechtlicher Ahndung. Eine parlamentarische Debatte hierzu sowie eine mögliche gesetzliche Regelung seien allerdings noch offen.

Wie wird die Impf-Reihenfolge priorisiert?

Das zweite ethisch-kontrovers diskutierte Thema, so die Referentin, sei die Impf-Priorisierung. Durch die initiale Knappheit der neuen Impfstoffe sei eine Priorisierung der Impf-Reihenfolge notwendig geworden, erläuterte Buyx. Als Grundlage für eine Entscheidung über eine mögliche Impf-Reihenfolge dienten neben medizinischen auch rechtsethische Grundlagen der Ständigen Impfkommission (STIKO), des Deutschen Ethikrats und der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina. Relevante rechtsethische Prinzipien seien zum Beispiel die Selbstbestimmung, die Schadensvermeidung und Wohltätigkeit, Gerechtigkeit, Solidarität und Dringlichkeit gewesen. „Die vier Impfziele des Deutschen Ethikrats betreffen die Verhinderung schwerer Verläufe, den Expositionsschutz, die Verhinderung von Transmission, den Schutz in Umgebungen mit vielen vulnerablen Personen und hohem Ausbruchspotenzial sowie die Aufrechterhaltung staatlicher Funktionen und des öffentlichen Lebens“, so die Ethikrat-Vorsitzende. Darauf aufbauend wurden drei bevorzugte Impf-Gruppen benannt: Zuerst sollten Menschen mit signifikant erhöhten Risiken für schwere Verläufe oder sogar Todesfälle an die Reihe kommen. Ebenfalls vorrangig geimpft werden sollten Mitarbeitende im Gesundheitswesen mit erhöhten Risiken sowie Menschen mit Schlüsselfunktionen in Bereichen der Daseinsvorsorge und der Aufrechterhaltung zentraler staatlicher Funktionen mit erhöhten Risiken.

Diese Empfehlungen des Ethikrates habe die STIKO aufgegriffen und mit der Evidenz der Risikogruppen verknüpft. Die daraus resultierende Empfehlung wurde dann im Anschluss in die Impfverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit überführt. „Diese Verordnungen müssen kontinuierlich angepasst werden, etwa wenn neue Impfstoffe aufkommen. Eine Priorisierung ist unserer Meinung nach grundsätzlich notwendig gewesen“, so Buyx. Ethische Politikberatung könne in Krisen zwar Orientierung bieten und Entscheidungen begründen helfen oder sogar verbessern. Letztlich müsse die finale Entscheidung jedoch durch die Politik gefällt werden. Dabei seien auch Revisionen und Adjustierungen von Entscheidungen notwendig, selbst wenn dies zu Frustration führe. „Aus ethischer Sicht erfordert eine veränderte Situation auch ein verändertes Vorgehen. Eine ethische Analyse kann die öffentliche Debatte befördern und Vertrauen schaffen“, so das Fazit des Impulsvortrags.

Im anschließenden Austausch mit ZEW-Präsident Achim Wambach ging es unter anderem um die Triage-Kriterien wie das Alter, um die Frage, warum der Staat keine materialen Kriterien vorgeben sollte sowie persönliche Präferenzen bei der Impf-Priorisierung. Zur Diskussion standen außerdem besondere Regeln für Geimpfte, ob eine Teilnahme an bezahlten Infektionsstudien wie es sie etwa in England gab, ethisch vertretbar wäre und wieso bislang kein/e Wissenschaftler/in aus der Soziologie oder den Wirtschaftswissenschaften im Deutschen Ethikrat vertreten ist.