Das deutsche Gesundheitssystem braucht faire Zuweisungen

Unter der Obhut des Bundesversicherungsamts werden Jahr für Jahr mehr als 200 Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds an die gesetzlichen Krankenkassen verteilt. Doch diese Verteilung ist umstritten. Das Prinzip dahinter ist einleuchtend: Die Krankenkassen sollen für jeden Versicherten genau so viel Geld bekommen, wie die erwarteten Ausgaben des Versicherten im nächsten Jahr sind. So sollen die Krankenkassen keinen Anreiz haben, kranke Versicherte abzuweisen oder sich schlecht um sie zu kümmern, nur weil sie mehr Ausgaben verursachen. Für Kranke gibt es ja dann auch mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Auch wenn das Prinzip akzeptiert ist, sorgt die Umsetzung immer wieder für Ärger.

So wird argumentiert, dass eine Krankenkassenart, nämlich die AOKs, zu viele Mittel erhalten, während die anderen entsprechend unterfinanziert seien. Auch wird manchen Kassen vorgeworfen, sie spitzten Ärzte an, zusätzliche Krankheiten zu diagnostizieren, damit die Kassen dann mehr Gelder bekommen. Das scheint auch zu wirken – so ist zum Beispiel die Anzahl der Deutschen mit diagnostizierten chronischen Schmerzen von 2015 auf 2016 um knapp eine Million angestiegen.

Das Bundesgesundheitsministerium hat deshalb einen wissenschaftlichen Beirat beauftragt, die Regeln des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA) zu überprüfen, auf dessen Basis die Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen verteilt werden. Im Oktober 2017 hat der Beirat sein Gutachten mit Vorschlägen zur Verbesserung des RSA vorgelegt. Der Beirat hat sich dabei nicht auf die Argumentation der Krankenkassen eingelassen, dass das Ausmaß der Zielerfüllung des RSA daran zu messen sei, ob er gleichmäßig zwischen den Kassenarten verteilt. Aufgabe des RSA ist es, den Kassen Anreize zu nehmen, sich nur gesunde Versicherte herauszupicken. Deshalb hat sich der Beirat auch dafür ausgesprochen, weiterhin bei der Mittelzuweisung zu berücksichtigen, ob jemand Erwerbminderungsrente erhält. Den Verzicht auf dieses Kriterium hatten einige Krankenkassen vorgeschlagen, da Erwerbsminderungsrentner häufiger bei den AOKs versichert sind.

Das Systemproblem besteht weiterhin

Gegen das Übel der bewusst falsch gestellten Diagnosen ist primär ein konsequentes Vorgehen des Bundesversicherungsamts und in letzter Konsequenz der Staatsanwaltschaft gefordert. Zur Unterstützung schlägt der Beirat eine Kodierungsrichtlinie vor, die die Diagnosen von Ärzten vereinheitlichten würde.

Weitere Vorschläge sollen den RSA noch systematischer aufstellen. Werden bislang nur 80 Krankheiten berücksichtigt, spricht sich der Beirat für ein Modell mit allen Krankheiten aus. Warum sollte es Zuweisungen geben, wenn jemand an Bakterieller Hautinfektionen erkrankt ist, aber nicht, wenn jemand eine Niereninfektion hat? Erfolgt bislang die Zuweisung bei einer Krankheit für jeden gleich, soll nun dabei auch das jeweilige Alter berücksichtig werden. Eine Behandlung eines 30-Jährigen verläuft nun mal anders als die eines 80-Jährigen.

Das Gutachten hat etwa 700 Seiten. Selbst wenn alle Vorschläge umgesetzt werden, ist der RSA dennoch nicht optimiert. Ein Nachfolgegutachten zur Berücksichtigung regionaler Faktoren
im RSA ist bereits in Auftrag gegeben.

Das Systemproblem im Hintergrund der gesetzlichen Krankenversicherung wird aber auch mit einem perfekten RSA nicht behoben. Dadurch, dass die Krankenkassen aus dem RSA die erwarteten Ausgaben der Versicherten zugewiesen bekommen, haben sie nur ein geringes finanzielles Interesse, sich für die langfristige Gesundheit der Versicherten einzusetzen. Mögliche langfristige Erfolge in der Krankheitsbekämpfung würden zu geringeren Zuweisungen aus dem RSA führen und die Anstrengungen – zumindest finanziell und aus Sicht der Krankenkassen – konterkarieren. Der Beirat konstatiert hierzu Forschungsbedarf. Auch spricht er sich für eine regelmäßige Evaluierung des RSA aus. Ein Gesundheitssystem, das jährlich mehr als 200 Milliarden Euro umsetzt, kann beides gut gebrauchen.